康视升护眼21天打卡参加人员信息调研表

您孩子的名字是？

您孩子的性别是？

您孩子的年龄是？

您孩子所在年级是？

您孩子的近视度数是？

您孩子是否佩戴眼镜？

您孩子佩戴的眼镜是？

您孩子近视原因？

您孩子近视度数是否逐年加深？

您孩子读书写字姿势是否正确？

您孩子是否经常参加户外活动？

您孩子是否从小就接触电子产品？

请问您孩子现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（注意：题目中的“现在”为正常上学期间，非节假日）

请问您孩子现在平均每天使用电子产品的时间大概是多久？（注意:题目中的“现在”为正常上学期间，非节假日）

家长行为

您孩子近视后，您会？

您会间隔多久带孩子验一次光（测一次视力）？

您认为视力低下对学习有影响吗？

您觉得戴眼镜对孩子哪方面影响最大？

您认为哪类预防、矫正视力的方案是比较合适的？

您认为如何才能保护孩子视力或预防近视？

您给孩子使用过护眼产品吗？

您给孩子使用过什么护眼产品？

您希望用什么方式保护孩子的眼睛？您有什么好方法来预防近视吗？

您是否愿意参加康视升护眼21天打卡？

您的产品收件地址是？