ET22112清洁，保湿，舒缓，适用敏感皮肤，温和（无刺激）敏感肌筛选问卷

请问您的姓名？

请问您的受试者编号是？（数字）

年龄（周岁）

请问您的性别？

请问您的皮肤类型？

您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、 刺痛等症状

环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状；

环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状；

在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状

季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

对着镜子仔细看，面部:

您曾因为使用某种化妆品(如:洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状 (男性选 A):

剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(女性选 A):

佩戴金属饰品(如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等)部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

有无过敏性疾病史(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)

父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如：哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）

面部现在是患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病

面部现在是患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病