孩子的受教育程度
幼儿园小班
幼儿园中班
幼儿园大班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
孩子属于：
自闭症
听力障碍
视力障碍
智力障碍
发育迟缓
多重障碍
言语障碍
肢体残疾
脑瘫
其他
你的年龄：
20—30岁
30—40岁
40—50岁
50岁以上
你的职业：
公务员
外出打工
经商
教师
公司职员
在家务农
全职妈妈/爸爸
家庭月收入：
2000元以下
2000—4500元
4500—7000元
7000元以上
指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况填写。谢谢您的合作。
您有多少关系密切。可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
近一年来您:(只选一项)
远离家人，独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在起.
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
您与邻居:(只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
您与同事:(只选一项)
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
从哪类家庭成员得到的支持和照顾较多(在合适的整框内划“√”)
A、夫妻(恋人)
B、父母
c、儿女
c、兄弟姊妹
D、其他成员（如嫂子)
过去、在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支特或解决实际问题的来源有（多选）
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
孩子同学的家长
教师
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有 (多选)
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
孩子同学的家长
教师
工作单位
党团工会等官方或半官方织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
您遇到烦恼时的倾诉方式: (只选一项)
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1-2个人诉说
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
您遇到烦恼时的求助方式: (只选一项)
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有用难时经常向家人、亲友、组织求据
对于集体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您: (只选一项)
养育孩子的过程中常不能获得期望的结果，让我总有种失落感。