启东市特需儿童康复救助金申请表
请认真填写一下条款,确保填写内容真实性
联系人姓名
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联系人手机
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申请人姓名
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申请人性别
男
女
申请人年龄
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申请人出生年月
日期 ____________
申请人身份证号
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家庭地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人症状
不会说话
发音不清
行为刻板
社交障碍
学习障碍
感统失调
多动好动
您是否接受过儿童康复中心训练
没有
有
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