少儿多动行为测试量表-调查问卷模板-问卷网

孩子姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

症状发生多久？（单选题）

不足1年

1-3年

3年以上

孩子是否患有脑组织器质性损害：（多选题）

先天性脑发育不全

脑炎

大脑遗传病

脑外伤

脑相关疾病

无

孩子是否有以下生化指标异常或病症：（多选题）

贫血(缺乏铁，锌元素)

血铅水平的增高

中耳炎

呼吸道感染

肺炎

无

孩子是否患有过敏性疾病：（多选题）

鼻炎（经常大喷嚏、流鼻涕）

经常咳嗽

哮喘

季节性变态反应

咽炎

皮炎

结膜炎

无

孩子是否经常或长期有以下情况：（多选题）

食用油炸、垃圾食品（西式快餐、巧克力、冷饮、奶油、辛辣、反季节水果）

睡眠不足

容易疲劳

疼痛刺激

无

孩子是否发生过心理和生理上的以下特殊事件？（多选题）

医疗过程中短期应用兴奋剂

长期服用抗精神病药或中枢兴奋剂

无

家长是否经常或长期用以下方式进行家庭教育：（多选题）

经常斥责

经常打骂

体罚孩子

压抑孩子

过度溺爱

过度期望

早期智力开发过度

无

父母在生育前是否有长期吸烟、喝酒史？（有的话孩子大脑发育受到影响，长大后多动症的发病率较高）（单选题）

A、无

B、有

父母在生育前是否有长期服药历史？（单选题）

A、无

B、有

孩子家族中是否有多动症历史？（单选题）

A、无

B、有

父母在生育前是否有精神类疾病病史？（单选题）

A、无

B、有

近半年到一年，家庭或学校发生过什么重大事件？（单选题）

A、无

B、有

孩子是否对周围事物感知缓慢，范围狭窄，分辨力弱，缺乏认知的主动性和积极性，对事物的认识和体验发生偏离？（单选题）

A、无

B、有

追述周期性表现：怀孕期间：（多选题）

妈妈感受到胎儿的胎动次数比正常儿童的胎动次数要多

孕期母体发生过的疾病，(高血压，肾炎，贫血，低热，先兆流产、感冒)

分娩过程异常(早产，钳子产，剖腹产，窒息，颅内出血)

产后1～2岁，发生过中枢神经感染或外伤

无

婴儿时期：（多选题）

睡眠差

易惊醒

睡眠时间短

要抱睡

喂养难度很大

无

幼儿期：（多选题）

走路不稳

狂奔乱跑

易摔跤

喂食困难

乱丢玩具

感统失调

注意力不易集中

虐待小动物

不听父母话

无

3-7岁学龄前期的时候：（多选题）

注意力不集中

上课总是容易走神

很容易被周围的环境所打扰，成绩差

很难专注于一些任务，对某些活动的兴趣时间很短

在活动当中也很难按照规则去遵守，不能协调与同伴之间的关系

很容易发脾气，冲动、破坏财物，很难管教

无

学校环境：（多选题）

经常受到批评

经常受到责骂

经常受到打压

被过高要求

被校园霸凌

长期处于压力状态中

无

学龄期其他问题：（多选题）

违反学校的纪律

很难完成一些精细的动作任务

情绪易冲动

容易发脾气，做出不顾后果的一些行为（比如：咬人，咬自己，打人，骂人）

人际关系退缩

无

记忆障碍：（多选题）

识记过程的速度较慢

保持的时间较短，机械记忆为主

容易遗忘，记忆不稳定，不牢固，对学过的东西记不全面，考试时会忘

记忆的再认不够准确，不够稳定，漏洞百出，前后颠倒

对识记材料的选择、加工和分类能力较弱（套公式计算可以，应用题不行；背课文可以，提炼中心思想不行）

无

思维特点：（多选题）

停留在具体形象思维水平，抽象思维发展缓慢，概括能力缺乏（例如：长方形和正方形混淆，家禽和野兽混淆）

思维过程连贯性和稳定性差：写作文写着写着就跑题了，作业做着就想起了玩具

缺乏主动性和创造性,想象显得杂乱无章，没有定向，思维缺乏创造性（例如：动画片能记住任务形象但要创造新的就不行）

无

情绪心理：（多选题）

易激怒、激动

消极悲观

不成熟

易恐惧、焦虑、紧张、孤僻

时间观念淡化

意志薄弱

性格波动、任性、幼稚

自控力差

无

少儿多动行为测试量表

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