健康情况调查表

姓名

性别

您的年龄是?

1.您有怕凉怕冷、容易感冒等免疫力低下的症状吗?

2.您有体虚乏力、头晕眼花、手足麻木、贫血的情况吗?

3.您有有气无力、面色萎黄、食欲不振、抵抗力差的情况吗？

4.您有肤色暗淡，老年斑、皱纹增多，机体衰老加快的情况吗？

5.您有心烦气躁、焦虑抑郁、精神紧张等情绪不稳的情况吗？

6.您有失眠、多梦、盗汗、起夜频繁等睡眠质量差的情况吗？

7.您有口干口苦、腰膝酸软、尿频尿急、便秘的情况吗？

8.您有血糖高、血脂高、血压高以及心脑血管疾病的症状吗？

9.您有平时大量饮酒、长期抽烟的情况吗？

10.您目前是处在重大疾病或者术后恢复期吗？