来访者信息表（保密）

为了更快更好的解决您遇到的困扰，请您仔细阅读每一道题的描述，确保明白每一道题目的含义后，根据您的实际情况，如实详细的填写表中信息。保密原则是每一个心理咨询师最基本的职业操守，请放心填写。（共16题）

姓名

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性别

男

女

年龄

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电话号码

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微信号

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民族

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文化程度

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宗教

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职业

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兴趣

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家庭成员情况及关系如何

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单位及朋友关系如何

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病史、精神病史（本人或家庭成员）

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酗酒、吸烟、自杀企图、自残史

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先前咨询治疗情况

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目前的主要问题

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若您在填表过程中，对表格内容及咨询流程有疑问，请拨打：潘老师 17792948512（微信同）

17题 | 被引用1次

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