盐田街道长者服务中心服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友们: 

       大家好!为了提升辖区居民幸福感、获得感和安全感,以“为辖区老年人提供一站式、全生命周期健康照护服务”为宗旨,让辖区老年人老有所乐、老有所依、老有所为,丰富老年生活,让他们生活更美好,实现老有颐养人目标。盐田街道长者服务中心对辖区居民进行服务需求问卷调查。请您在百忙之中如实填写问卷,此问卷仅用于盐田街道长者服务中心工作研究使用,我们将对您提供的相关个人信息严格保密,您的意见非常宝贵,感谢您的支持!

性别:
年龄:
60-70
70-80
80-90
90以上
文化程度:
不识字
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士/博士
婚姻状况:
有配偶
离异
未婚
丧偶
子女的个数:
1-2个
3个以上
无子女
您现在(或入住养老中心前)的居住情况是:
与配偶居住
与子女长期居住
轮流与子女居住
居住在亲友家
独居
您觉得您的经济状况怎么样:
很宽裕
比较宽裕
基本够用
比较困难
很困难
您是否参加以下医疗保险:
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
公费医疗保险
新型农村合作医疗保险
其他形式的社会医疗保险
未参加
目前您养老费用的主要来源:
自己的积蓄
退休金
子女补贴
养老保险
其他
现在,您觉得自己的健康状况怎么样: 
很差
较差
一般
较好
很好
您是否被医生告知患有慢性病如:高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心脏病、风湿病、关节炎、哮喘等?
没有
您最近两周是否患过病?
没有
您现在的生活自理能力如何?
完全自理
部分自理
不能自理
您对下列那些老年人产品和服务有需求?
医疗护理
康复理疗
娱乐健身
健康讲座
旅游
营养保健
您愿意参加一下哪些社会参与活动?
有收入的劳动
公共文化和娱乐活动,例如有组织地锻炼身体和娱乐、旅游等
公益活动,例如社区治安活动、志愿组织或义务劳动等
不愿意参加
您对长者服务中心的了解程度?
完全不了解
了解较少
基本了解
非常了解
您愿意住在长者服务中心吗?
愿意
不愿意
子女是否愿意您入住长者服务中心?
愿意
不愿意
选择长者服务中心时,您考虑的主要因素是什么?
离家距离
服务水平
价格
周边居住环境
内部设施条件
机构主办方
其他
您希望入住长者服务中心的主要原因是什么?
身体不好,需要专业护理
子女忙,不方便照顾
不想麻烦子女
机构里生活比较舒适
交老年朋友
其他
您对长者服务中心现在提供的设施和服务满意吗?
满意
不满意
您的兴趣、喜好或特长是?
    ____________
您认为长者服务中心还需要增加哪些或改进哪些设施或服务?
    ____________
您的联系电话:
    ____________

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