2022广州巿东风实验学校新生既往病史问卷

家长您好，欢迎您的孩子加入到广州市东风实验学校的大家庭！为了更好地保障学生的安全，我们须进行新生既往病史调查。此次调查结果仅用于医务室了解学生的身体情况、评估学生是否适合参加各项剧烈运动，并不纳入学生档案，请家长们如实填写，感谢您的配合！如有疑问，请致电：87776925-8034医务室

姓名

____________

性别

男

女

班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

学生有无既往病史。

无

有

如有既往病史，请选择

心脏病

哮喘

癫痫

精神疾病

过敏体质

低血糖

糖尿病

疝气

系统性红斑狼疮

蚕豆病

肾脏疾病

血友病

结核病

脑血管病

其他

请注明具体疾病

学生有无疾病未治愈，或正在治疗中？

有

无

请在后面注明何种疾病

学生有无不能参加的运动

有

无

请注明何种运动及原因

家长紧急联系电话1

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家长紧急联系电话2

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家长签名

请在此处签名

10题 | 被引用2次

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