菁苗幼儿园大一班新生入园调查表
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾或填写文字）
幼儿信息
姓名 ____________
性别 ____________
填表人（爸爸或者妈妈） ____________
是否经常患病
是
否
有无药物过敏史
无
有，过敏药物：
有无先天性疾病
无
有，先天疾病：
适应环境、季节的变化能力如何
强
一般
弱
是否经常保持愉快情绪
是
否
是否任性
是
否
是否有引用白开水的习惯？
是
否
喝水用具是
奶瓶
杯子
其他
食欲如何？
很好
一般
厌食
是否有偏食？
是
否
爱吃的食物：
____________
不爱吃的食物：
____________
有无食物过敏？
无
有，过敏食物
外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？
有
无
是否爱洗脸、洗澡？
是
否
是否独睡
是
否
睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，
或怀抱玩具等。
否
是，习惯
是否需要陪睡方能入睡？
是
否
是否尿床？
经常
偶尔
无
是否有午睡的习惯？
有
无
午睡时间为： 至
____________
晚上睡觉时间为： 至
____________
睡觉时是否有惊醒现象？
有
无
用餐习惯如何
需要大人喂
自己用餐
能否自己正确使用勺子吃饭？
能
不能
能否自己入厕、脱裤子蹲便？
能
否
能否用语言表达自己需要大、小便？
能
否
是否会脱 穿衣服、裤子？
是
否
玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？
能
否
在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。
能
否
孩子性格特征：
活泼好动
内向安静
其他
入园前孩子和谁相处的时间最多？
妈妈
爸爸
其他
喜欢和成人交往吗？
喜欢
不喜欢
有较要好的同龄小伙伴吗？
有
无
家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？
有
无
孩子的昵称（小名）是：
____________
最喜欢的活动
____________
最喜欢的玩具？
____________
最感兴趣的事情？
____________
最喜欢背诵诗歌
____________
最喜欢的课
____________
是否爱画画
是
否
是否爱剪纸
是
否
父亲文化程度
本科
大专
中专
高中
初中
小学
本科以上
母亲文化程度
本科
大专
中专
高中
初中
小学
本科以上
能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？
能
否
对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？
能
否
当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？ 方式：
____________
对于孩子的教育常常不知道如何入手？
是
否
入园后关注的问题
幼儿自理能力的培养。
孩子交往能力及语言表达能力的培养。
幼儿的独立生活的能力以及对幼儿园学习生活的适应情况。
幼儿午餐午睡情况。
幼儿园的安全问题、教育问题。
能否尽快适应幼儿园环境、能否与小朋友友好相处，融为一体。
其他：
您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？
家访
网络
微信
面谈
家长会
半日活动
开办专栏
其他：
对班级的建议
____________
对幼儿园的建议
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