湛江市东升学校2022年9月份秋季教职工返校前14天健康状况调查表

以下内容需要连续填写14天，均要如实填写，不能瞒报、漏报、错报。如有瞒报、漏报、错报造成严重后果，将依法追究责任。

姓名

____________

性别

男

女

单位名称

____________

联系方式

____________

家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号、楼层，门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

今日填表日期

日期 ____________

今日体温

____________

今日粤康码截图

点击进行拍照

是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

是

否

是否境外返湛人员。

是

否

是否省外返湛人员

是

否

是否中高风险地区人员

是

否

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