您的年龄？【单选】
A. 0-20岁
B. 21-30岁
C. 31-40岁
D. 41-50岁
E. 50岁以上
您的文化程度？【单选】
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中
E. 大学本科
F. 大专
G. 研究生及以上
您的工作？【单选】
A. 农民
B. 工人
C. 公务员
D. 国营中小企业职员
E. 中小企业主
F. 个体经营业主
G. 小型工程承包商
H. 自由职业
I. 退休或无业
您的家庭经济月收入？【单选】
A. 1500元及以下
B. 1500-3000元
C. 3000-5000元
D. 5000元及以上
您的家庭主要经济来源？【单选】
A. 在家务农
B. 外出务工
C. 以上二者所得
D. 自主经营所得
E. 在外承包工程
F. 固定工资
G. 其他
您的家中有几位老人？【单选】
A. 1-2位
B. 3-4位
C. 5位及以上
D. 没有
您家的老人年龄？【多选】
A. 60岁以下
B. 60—70岁
C. 71—80岁
D. 81—90岁
E. 91及以上
您家老人的生活情况？【单选】
A. 有独自生活能力，一般不需要儿女干涉
B. 独自生活但需要儿女帮助、陪伴
C. 长期和儿女一起生活
D. 在敬老院生活
E. 独自生活，子女均在外常年无法回家
若您家老人独自生活，老人的住房情况是？【单选】
A. 破旧的茅屋或木板房
B. 一般的平房或乡下自建小楼房
C. 城镇商品房
D. 小洋楼或公寓
您家老人的空闲生活在干什么？【多选】
A. 无事可做，在家看电视
B. 出门闲逛，和朋友聚会打牌
C. 参加老年人或社区聚会，锻炼身体
D. 在家劳作，下地干活
E. 照顾子孙
您家老人经济收入？【单选】
A. 0—500元
B. 500—1000元
C. 1000—3000元
D. 3000元及以上
您家老人的主要经济来源是？【多选】
A. 有退休金，收入固定
B. 有医疗保险或养老保险
C. 种地
D. 做生意
E. 政府补助
F. 儿女保障
如果是儿女照顾或由儿女提供生活费的，您家的老人一般由谁负责？【单选】
A. 大家平摊
B. 儿子出的多，女儿出的少
C. 谁有钱谁管
D. 其他
您与老人的关系？【单选】
A. 很亲近，时常联系
B. 关系一般，没事的时候不联系，有事会帮助
C. 关系不好，不想照顾老人
D. 儿女很忙，老人需要时会在身边
其他
您家发生争执的原因是？【多选】
A. 法律义务观念缺失
B. 自身经济负担重，不愿承担赡养老人义务
C. 儿女因老人过分偏向某一方而不愿承担
D. 赡养费存在异议
E. 受家庭经济状况及老人主观因素等影响，财产分割上存在争议
F. 没有争执
您家争执的后果是?【单选】
A. 老人的赡养问题搁置
B. 不影响老人的生活
C. 将老人送到养老院
D. 达成协议，共同扶养
E. 没有争执
您给家中老人上过哪些保险?【多选】
A. 医疗保险
B. 养老保险
C. 意外事故保险
D. 无
当地政府或相关部门对贫困家庭的老人有相关优待政策吗?【单选】
当地政府或相关部门对无家可归无人赡养的老人实施的措施?【单选】
A. 不管不问
B. 给予相应的补贴
C. 安排在养老院
D. 仅有表面工作，无实质性措施
E. 有较为完整的、合理的帮助措施