健康档案评估表

姓名

____________

性别

男

女

时间

时 ____________

分 ____________

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

其他

1.记忆力

明显改善

改善

无变化

2.听力

明显改善

改善

无变化

3.睡眠质量

明显改善

改善

无变化

4.眼睛

舒适

一般

干涩

5.进食质量

明显改善

改善

无变化

6.运动量

大

一般

小

7.肠道功能（排便）

明显改善

改善

无变化

8.免疫力（例如是否容易感冒）

明显改善

改善

无变化

9.性生活质量

明显改善

改善

无变化

10.毛发发黑

明显改善

改善

无变化

11.情绪

明显改善

兴奋

无变化

12.原有疾患改善

明显改善

改善

无变化

13.皮肤

明显改善

改善光泽度

无变化

14.精力

充沛

乏力

无变化

15.其他

发烧

疼痛

其他

其他

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