家庭关系对孩子影响调查问卷

该问卷用于了解您对您的家庭的看法。请您确定以下问题是否符合你家里的实际情况，如果您认为某一问题符合您家庭的实际情况请答“是”，如不符合或基本上不符合，请答“否”。如果难以判断是否符合，您应该按多数家庭成员的表现或者经常出现的情况作答。如果仍无法确定，就按自己的估计回答。请务必回答每一个问题。有些问句带有“★”，表示此句有否定的含义，请注意正确理解句子内容。记住，该问卷所说的“家庭”是指与您共同食宿的小家庭。在回答问卷时不要推测别人对您的家庭的看法，请一定按实际情况回答。

请学生家长填写以下信息

您认为您的家庭氛围怎么样？

1我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持。

11在家里我们感到很无聊。

21家庭成员愿意花很大的精力做家里的事。

31在我们家里有一种和谐一致的气氛。

41★家里有事时很少有人自愿去做。

51家庭成员都总是衷心地互相支持。

61★我们家的集体精神很少。

71家庭成员彼此之间都一直合得来。

81家庭的每个成员都一直得到充分的关心。

2家庭成员总是把自己的感情藏在心里，不向其他家庭成员透露。

12在家里我们想说什么就可以说什么。

22在家中诉苦很容易使家人厌烦。

32家中每一个人都可以诉说自己的困难和烦恼。

42家庭成员经常公开地表达相互之间的感情。

52如果在家里说出对家事的不满，会有人觉得不舒服。

62我们家里可以公开地谈论家里的经济问题。

72 家庭成员之间讲话时都很注意避免伤害对方的感情。

82我们家经常自发地谈论家人很敏感的问题。

3家中经常吵架。

13★家庭成员彼此之间很少公开发怒。

23有时家庭成员发怒时摔东西。

33★家庭成员之间极少发脾气。

43家庭成员之间常互相责备和批评。

53家庭成员有时互相打架。

63家庭成员的意见产生分歧时，我们都一直回避它，以保持和气。

73家庭成员常彼此想胜过对方。

83家人有矛盾时，有时会大声争吵。

4★在家中我们很少自己单独活动。

14我们都非常鼓励家里人具有独立精神。

24家庭成员都独立思考问题。

34我们家的每个人的出入是完全自由的。

44★家庭成员做事时很少考虑家里其他人的意见。

54家庭成员都依赖家人的帮助去解决他们遇到的困难。

64家庭成员希望家里人独立解决问题。

74如果家庭成员经常独自活动，会伤家里其他人的感情。

84在我们家确实鼓励成员都自由活动。

请孩子填写以下信息

您认为您的家庭氛围怎么样？

(1) 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?

(2) 老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?

(3) 你是否一听说“要考试”心理就紧张。

(4) 你考试成绩不好时，心理是否感到不快。

(5) 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。

(6) 考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?

(7) 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。

(8) 你是否一遇到考试，就担心会考坏。

(9) 你是否希望考试能顺利通过。

(10) 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?

(11) 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?

(12) 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?

(13) 你是否认为你比别人更担心学习?

(14) 你是否做过考试考坏了的梦?

(15) 你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?

(16) 你是否常常觉得有同学在背后说你坏话?

(17) 你受到父母评判后，是否总是想不开，放在心上?

(18) 你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了?

(19) 人家在背后议论你，你是否感到讨厌?

(20) 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?

(21) 你是否很担心叫你担任班干部?

(22) 你是否总是觉得好像有人在注意你?

(23) 在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?

(24) 你受到评判时，心里是否总是不愉快?

(25) 你受到老师评判时，心里是否总是不安?

(26) 同学们在笑时，你是否也不会笑?

(27) 你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?

(28) 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?

(29) 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?

(30) 同学们在交谈时，你是否不想加入?

(31) 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?

(32) 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?

(33) 你的朋友是否很少?

(34) 你是否不喜欢同别人谈话?

(35) 在人多的地方，你是否觉得很怕?

(36) 你在排球.篮球.足球.拔河.广播操等体育比赛输了时，是否一直认为自己不好?

(37) 你受到批评后，是否总是认为自己不好?

(38) 别人笑你的时候，你是否会认为是自己不用功的缘故?

(39) 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?

(40) 你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?

(41) 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?

(42) 你在乒乓球.羽毛球.篮球.足球.拔河.广播操等体育 比赛时，是否一出错就特别留神?

(43) 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?

(44) 你是否有时会后悔，那件事不做就好?

(45) 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?

(46) 你心里是否总想为班级做点好事?

(47) 你学习的时候，思想是否经常开小差?

(48) 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?

（49） 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?

(50) 你是否非常担心家里有人生病或死去?

（51） 你是否梦到过死去的人？

(52) 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?

(53) 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?

(54) 你是否担心会发生什么意外的事?

(55) 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?

(56) 你手上是否经常出汗?

(57) 你害羞时是否会脸红?

(58) 你是否经常头痛?

(59) 你被老师提问时，心里是否总是很紧张?