神经介入质量控制调查【表1：公共调查表】（造影、择期、急诊）-调查问卷模板-问卷网

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患者基本信息

姓名

____________

年龄

____________

性别

男

女

日期

日期 ____________

住院号

____________

手术名称

____________

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诊断依据

临床诊断

____________

影像学诊断

____________

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诊疗方案和知情同意（病例术前小结和手术同意书等体现）

三级查房

是

否

手术风险的评估

是

否

并发症预防措施

是

否

术后治疗方案

是

否

检查申请单内容详细、完整

是

否

高危人群术前请多科会诊，会诊结果上报医务科

是

否

非高危人群

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知情同意书（见病例记录和知情同意书）

手术目的（告知）

是

否

手术风险（告知）

是

否

术后注意事项（告知患者家属和医护）

是

否

可能发生的并发症及预防措施（告知患者家属和医护）

是

否

麻醉风险（手术时麻醉风险评估单）

是

否

选择的麻醉方式

穿刺点皮下利多卡因局麻

全麻

药物镇静

植入性器材（如有告知）

是

否

止血装置

特殊检查（如有记录）

是

否

术中可能需要另行告知的事项（如有记录）

是

否

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操作流程

介入室需准备的专科药物（如有记录）

是

否

术前备血（可能出血时）

是

为什么要备血

否

遵守神经血管介入手术操作规程【单选题】

是

否

按手术步骤、解剖结构操作，减少手术损伤

是

否

术中出现意外，迅速请上级医师及科主任到场指导或会诊，保证手术安全（如有记录）

是

出现什么意外情况

否

术中生命体征、血氧饱和度等监测【单选题】

是-监护正常

是-监护异常，记录处理方案

否

及时准确详细规范书写检查、治疗、手术记录，术者签名

是

否

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术后观察

静脉麻醉患者应留观至清醒（如有记录）

是

为什么静脉麻醉

否

评估意识、生命体征、伤口局部及全身状态

是-正常

否

是-有异常

记录异常情况和原因

术后复查检验学指标、影像学结果（如有记录）

是-正常

否

是-有异常

记录异常检查结果原因

术后病程书写及时、规范

是

否

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术前准备

术前检查完善（查找术前应该完善那些检查并记录）

是-正常

是-有异常，需警惕

否

心电图

是-正常

是-有异常，需警惕

否

胸片

是-正常

是-有异常，需警惕

否

血常规

是-正常

是-有异常，需警惕

否

血生化

是-正常

是-有异常，需警惕

否

凝血功能

是-正常

是-有异常，需警惕

否

传染性疾病

是-正常

是-有异常，需警惕

否

心肺功能

是-正常

是-有异常，需警惕

否

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疗效评估

临床与病理诊断符合率

符合

不符合

适应证正确率

正确

不正确

术后感染率

有感染

什么感染，为什么

无感染

术后全身系统严重并发症发生率

无

有

什么并发症，说明情况和原因以及处理方案

术后抢救率

无抢救

有抢救，写出原因

术后抢救成功率

无抢救

抢救成功，抢救后去向

抢救失败，抢救后去向

全因死亡率

有死亡，写出原因

无死亡，住院期间

术后1年生存率

有死亡，写出原因，详见随访跟踪

无死亡

见随访跟踪单

术后3年生存率

有死亡，写出原因，详见随访跟踪

无死亡

见随访跟踪单

术后5年生存率

有死亡，写出原因，详见随访跟踪

无死亡

见随访跟踪单

平均住院日（具体到每个人的住院日）

有记录，查找病案统计

无记录，写出原因

平均住院费用（具体到每个人的住院费用）

有记录，查找病案统计

无记录，写出原因

神经介入质量控制调查【表1：公共调查表】（造影、择期、急诊）

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