东莞市茶山中学初一新生暑假期间重点人员排查台账

所有人需填写（备注：如8月15日后有离莞，还需填写同行人信息）

学生姓名

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学生身份证号码

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联系电话

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8月15日后是否离莞

否

是

学生本人的粤康码

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学生本人的行程卡

点击进行拍照

是否完成“三天两检”（时间间隔不小于24小时）

是

否

学生本人“三天两检”截图

点击进行拍照

离莞人员类别（多选题）

学生本人

学生同住人

离莞同住人1身份证号码

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离莞同住人1电话号码

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离莞同住人2身份证号码

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离莞同住人2电话号码

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离莞时间

日期 ____________

前往地区（请务必详细填写，具体到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

离开目的地时间

日期 ____________

返莞时间

日期 ____________

目前所在地区（请务必详细填写，具体到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

涉疫情况

未涉疫

确诊、无症状

密接、密接的密接

目前健康管理措施

未隔离

居家隔离

集中隔离

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