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请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 完 全没有 | 几 乎没 有 | 比 较符 合 | 符 合 | 非 常符合 |
| 1.我很容易与人交往 | | | | | |
| 2.我常常对不重要的事小题大做 | | | | | |
| 3.我常常与陌生人交谈 | | | | | |
| 4.我常常感到不愉快 | | | | | |
| 5.我常常容易被惹怒，发脾气 | | | | | |
| 6.在社会交往中我常常感到拘谨和放不开 | | | | | |
| 7.我对事情的看法很悲观 | | | | | |
| 8 我觉得与别人交谈时很难打开话题 | | | | | |
| 9 我的心情常常很差 | | | | | |
| 10 我是一个自我封闭的人 | | | | | |
| 11. 我宁愿与其他人保持一定的距离 | | | | | |
| 12. 我觉得自己经常为一些事情担忧 | | | | | |
| 13. 我经常闷闷不乐 | | | | | |
| 14. 在社会交往中找不到合适的话题来讨论 | | | | | |
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下面是有关您生活中的一些事情的描述，请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 完全不符合 | 有些不符合 | 中立 | 有些符合 | 完全符合 |
| 1 我擅长用言语描述我的情感 | | | | | |
| 2 在做事的时候，我经常走神，且很容易被干扰 | | | | | |
| 3 我能清晰的表达自己的信念、观点及期望 | | | | | |
| 4 我没有注意到我正在做的事情，因为我在白日做梦、在担忧或分心于外界 | | | | | |
| 5 我很容易分心 | | | | | |
| 6 我会评判自己的想法是好的还是坏的 | | | | | |
| 7 我难以将注意力集中在当下的所发生的事情上 | | | | | |
| 8 我告诉自己，我不应该思考我此刻正在思考的东西 | | | | | |
| 9 即便是我感到非常不安时，我也能找到词语来表达它 | | | | | |
| 10 我认为有些情绪是不对的或者是不合时宜的，我不应该体验到它们 | | | | | |
| 11 我总是倾向于用词语来描述我的体验 | | | | | |
| 12 通常当我出现令人担忧的想法或者景象时，我会根据我当时所想的内容或脑海中出现的景象，来判断自己是对还是错 | | | | | |
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请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 1没有或很少时间 | 2小部分时间 | 3相当多时间 | 4绝大部分或全部时间 |
| 1 我觉得比平时容易紧张或着急 | | | | |
| 2 我无缘无故在感到害怕 | | | | |
| 3 我容易心烦意乱或感到惊恐 | | | | |
| 4 我觉得我可能将要发疯 | | | | |
| 5 我手脚都发抖打颤 | | | | |
| 6 我因为头痛、颈痛和背痛而烦恼 | | | | |
| 7 我觉得容易衰弱和疲乏 | | | | |
| 8 我觉得心跳的很快 | | | | |
| 9 我因为一阵阵头晕而苦恼 | | | | |
| 10我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | | | | |
| 11 我的手脚麻木和刺痛 | | | | |
| 12 我因为胃痛和消化不良而苦恼 | | | | |
| 13 我常常要小便 | | | | |
| 14 我脸红发热 | | | | |
| 15 我做恶梦 | | | | |
请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 1绝大部分或全部时间 | 2相当多时间 | 3小部分时间 | 4没有或很少时间 |
| *16我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | | | | |
| *17我吸气呼气都感到容易 | | | | |
| *18我的手脚常常是干燥温暖的 | | | | |
| *19我容易入睡并且一夜睡的很好 | | | | |
| *20我觉得一切都很好 | | | | |
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请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 1没有或很少时间 | 2小部分时间 | 3相当多时间 | 4绝大部分或全部时间 |
| 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 | | | | |
| 2 我一阵阵哭出来或觉得想哭 | | | | |
| 3 我晚上睡眠不好 | | | | |
| 4 我觉得我的体重在下降 | | | | |
| 5 我有便秘的苦恼 | | | | |
| 6 我觉得心跳的很快 | | | | |
| 7 我觉得经常做的事情并没有困难 | | | | |
| 8 我将对未来抱有希望 | | | | |
| 9 我认为如果我死了，别人会生活的好些 | | | | |
请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 1绝大部分或全部时间 | 2相当多时间 | 3小部分时间 | 4没有或很少时间 |
| *10 我觉得一天之中早晨最美好 | | | | |
| *11 我吃得跟平时一样多 | | | | |
| *12 我与异性亲密接触时和以往一样感到愉快 | | | | |
| *13 我的心跳比平时快 | | | | |
| *14 我无缘无故的感到疲乏 | | | | |
| *15 我的头脑跟平常一样清楚 | | | | |
| *16 我觉得不安而平静不下来 | | | | |
| *17 我比平时更容易生气激动 | | | | |
| *18 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 | | | | |
| *19 我觉得生活很有意思 | | | | |
| *20 平时感兴趣的事我仍然照样感兴趣 | | | | |
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请您在每个问题后面选出最符合的答案（单选）
| | 没有 | 稍有 | 相当 | 非常 |
| 1、 当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行李箱，是否感到困难? | | | | |
| 2、 长途步行您是否感到困难? | | | | |
| 3、 在屋外短途散步，您是否感到困难? | | | | |
| 4、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? | | | | |
| 5、 您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? (在过去的一周内) | | | | |
| 6、 您的工作或日常活动是否受到限制? | | | | |
| 7、 您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? | | | | |
| 8、 您有过气促吗? | | | | |
| 9、 您有疼痛吗 ? | | | | |
| 10、 您曾需要休息吗? | | | | |
| 11、 您难以睡眠吗? | | | | |
| 12、 您曾感到虚弱吗? | | | | |
| 13、 您曾感到缺乏食欲吗? | | | | |
| 14、 您曾感到恶心吗? | | | | |
| 15、 您曾呕吐过吗? | | | | |
| 16、 您曾有便秘吗? | | | | |
| 17、 您曾有腹泻吗? | | | | |
| 18、 您感到疲乏吗? | | | | |
| 19、 疼痛妨碍了您的日常活动吗? | | | | |
| 20、 您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? | | | | |
| 21、 您曾感到紧张吗? | | | | |
| 22、 您有担心吗? | | | | |
| 23、 您感到易怒吗? | | | | |
| 24、 您感到压抑吗? | | | | |
| 25、 您感到记事困难吗? | | | | |
| 26、 您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? | | | | |
| 27、 您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? | | | | |
| 28、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? | | | | |
请您对以下各行内容进行评价
29您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
30您怎样评价您过去一周内的总体生活质量? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★