快舒尔无针注射病例收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请填写您患者的基本信息？

性别 ____________

年龄 ____________

身高 ____________

体重 ____________

药物过敏史 ____________

既往病史 ____________

是否有低血糖事件发生 ____________

请填写您的患者的病史信息？

糖尿病的病程 ____________

是否采取饮食或运动控制血糖？ ____________

治疗药物（口服药）、剂量 ____________

治疗药物（胰岛素）、剂量 ____________

近期是否有血糖波动？ ____________

有无微血管并发症？ ____________

请填写您的患者的实验室检查结果？

糖化血红蛋白（ HbAlc）% ____________

FPG（mmol/L） ____________

2HPG（mmol/L） ____________

请填写您的患者注射部位反应？

有无皮肤划伤 ____________

有无出血或瘀斑 ____________

有无断针情况发生 ____________

有无残留药物 ____________

疼痛（VAS平均分） ____________

有无红肿 ____________

有无皮下硬结 ____________

有无因为恐针而影响药物使用的依从性 ____________

请填写患者的治疗后感受？

身体疼痛吗? ____________

身体疼痛影响您患者的工作和家务吗? ____________

身体疼痛影响您患者的情绪吗? ____________

因为恐针影响您患者的生活质量吗？ ____________

因为恐针影响您患者的情绪吗？ ____________

如果有一种方案可以解决上述问题，是否愿意尝试？

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