防疫小调查

本人目前身体情况是

本人及同住人8月14日至18日上午去过平阳县水头镇、腾蛟镇、山门镇、顺溪镇、南雁镇、麻步镇、凤卧镇、怀溪镇及瑞安市高楼镇、平阳坑镇（注意：不包括目前在平阳地区）

姓名

身份证号

联系电话

现详细住址

父母信息

母亲姓名

母亲身份证号

母亲联系方式

父亲姓名

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