辉格教育2022秋季班疫情防控信息统计

为积极响应防疫工作，现就秋季班在读学生进行防控信息登记，请各位家长和同学认真填写如下信息，务必保证信息准确无误，感谢大家的配合！

学生姓名

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就读年级

高一

高二

高三

就读学校

咸水沽一中

咸水沽二中

双港中学

津南实验

南大附中

小站一中

葛沽一中

天华中学

学生身份证号码

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家长姓名

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与学生关系

父子/父女

母子/母女

祖孙

兄弟/兄妹

姐弟/姐妹

家长身份证号码

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家长联系电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

近7天是否有过境外疫情严重国家或地区的旅居史？

否

是

近7天是否有过国内中高风险地区的旅居史？

否

是

是否有一周内的核酸阴性报告

否

是

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