华泾镇居民医疗发票填报

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

就诊人姓名

____________

手机或固定电话

____________

地址

省份

城市

区/县

街道

票据号码（发票右上角10位数字）

____________

个人现金支付

____________

金额合计

____________

就诊日期

日期 ____________

请上传第一张清晰的发票图片

点击进行拍照

票据号码（发票右上角10位数字）

____________

个人现金支付

____________

金额合计

____________

就诊日期

日期 ____________

请上传第二张清晰的发票图片

点击进行拍照

票据号码（发票右上角10位数字）

____________

个人现金支付

____________

金额合计

____________

就诊日期

日期 ____________

请上传第三张清晰的发票图片

点击进行拍照

票据号码（发票右上角10位数字）

____________

个人现金支付

____________

金额合计

____________

就诊日期

日期 ____________

请上传第四张清晰的发票图片

点击进行拍照

请计算您所有发票的金额

____________

24题 | 被引用0次

使用此模板创建