学生返校申请表

各位同学好，为贯彻落实国家和省、市关于新冠肺炎疫情防控工作部署，确保返校工作平稳有序开展，请各位同学在返校前按要求务必如实地上传相关信息，谢谢！

姓名

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学号

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班级

班级A

班级B

班级C

联系方式

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是否按时返校？（9月6日统一开学，4日可入校园）

是

否

返校日期

日期 ____________

返校前是市内还是市外返回？

市内

市外

目前所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

当前居住地的防控等级是？

防范区

管控区

封控区

低风险区

其他

实时健康码截图上传

【选择文件】(5MB以内)

行程码截图上传

【选择文件】(5MB以内)

连续3天核酸检测记录截图

【选择文件】(5MB以内)

家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

是

否

是否在14天内有过中高风险地区旅居史，或与确诊人员有过较为密切的接触？

否

是（请简要说明）

同住人是否有居家隔离人员？

无同住人

是

否

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