学生新冠疫苗接种信息采集

根据上级的要求，现在需要收集学生新冠疫苗接种信息，烦请各位家长认真填写，感谢各位家长对学校工作的支持与配合！

学生姓名

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学生性别

男

女

学生年龄（岁）

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学生身份证号码

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联系电话

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学生已经完成两针新冠疫苗接种

是，2针均完成接种

否，2针均未接种，原因是

只完成一针新冠疫苗接种

填写学生接种第二针新冠疫苗的时间

日期 ____________

填写学生接种第二针新冠疫苗接种点

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填写学生接种第一针新冠疫苗的时间

日期 ____________

填写学生接种第一针新冠疫苗接种点

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接种新冠疫苗截图凭证

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