MARSI影响因素资料调查表

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本问卷旨在调查医用粘胶相关性皮肤损伤的危险因素，所选答案无对错之分，调查结果仅作统计学分析使用。问卷采用匿名方式进行，您所提供的信息，我们将严格保密！感谢您的支持与合作，祝您工作顺利！

性别

男

女

年龄

____________

体重指数

____________

ICU住院时间

____________

主要疾病诊断

____________

是否患有高血压

是

否

是否患有糖尿病

是

否

过敏史

是

否

放疗史

是

否

化疗史

是

否

营养状况

良好

不足

非常差

Apache II评分

0分

1-9分

10-19分

≥20分

意识状况

清醒

意识障碍

发热

是

否

皮肤潮湿

是

否

皮肤干燥

是

否

皮肤肿胀

是

否

皮肤粘膜颜色

正常

苍白

黄染

应用抗凝剂

是

否

应用镇静剂

是

否

应用抗生素

是

否

机械通气

是

否

血清白蛋白水平

____________

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