患儿住院花费及社会支持情况调查表

请您根据实际情况填写以下表单，感谢您的配合！

患儿基本信息

住院号 ____________

姓名 ____________

性别 ____________

年龄 ____________

患儿疾病信息

诊断（包括危险程度分级） ____________

首次住院时间

日期 ____________

父母职业（若为单亲家庭，请在相应空格处填写“单亲”）

父亲 ____________

母亲 ____________

联系电话

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家庭住址

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医疗保险及社会捐赠情况

有无商业保险（请填写“有”或“无”） ____________

有无爱佑基金（请填写“有”或“无”） ____________

有无其他众筹或社会捐赠（若有，请填写具体金额） ____________

家庭重大变故（请认真、具体地填写）

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其他重大病情变化，特殊治疗（如严重肺感染、肠梗阻等）

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住院花费情况

第一次住院（万）	第二次住院（万）	第三次住院（万）	其他（万）
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我院住院总花费

填空1 ____________

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