周至县县城西关幼儿园小一班入园登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

幼儿姓名

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幼儿性别

男

女

幼儿民族

汉族

其他

幼儿出生日期（例：2018.5.20）

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身份证号

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幼儿户籍所在地（填写户口本上详细地址）

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幼儿现住址（现在居住地详细地址）

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监护人1姓名

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监护人1电话

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监护人1身份证号码

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监护人1职务

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监护人2姓名

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监护人2电话

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监护人2身份证号码

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监护人2职务

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幼儿入园时间（统一填2022.9.1）

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是否是贫困幼儿

是

否

是否留守儿童

是

否

是否留守儿童

是

否

有无特殊情况（如幼儿对什么食物过敏、花粉过敏等情况的如实填写）

无

有

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