《初二》放线条件

发链接自填完成20分钟问卷

ED患者,目前正在服用西药,品牌包含万艾可,千威,金戈

需要提供购买凭证或者药盒

礼金80元

姓名
    ____________
手机
    ____________
年龄
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请问您婚姻状况是:
单身
恋爱
已婚无孩
已婚有孩
离异/丧偶
请问您的个人月收入属于以下哪一项呢
5,000-7,999元
8,000-9,999元
10,000-14,999元
15,000-19,999元
20,000元以及上
请问您的家庭月收入属于以下哪一项呢
5,000-7,999元
8,000-9,999元
10,000-14,999元
15,000-19,999元
20,000元以及上
请问您在过去6个月内,平均的性生活频率是
每周3次以上
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次
少于每月1次
请问您在过去6个月内,您的性伴侣情况符合以下哪一种?
我只有固定性伴侣
我只有不固定性伴侣
我既有固定性伴侣,也有不固定性伴侣
是否希望改善勃起功能
希望改善勃起功能
不希望改善勃起功能
 请问针对性生活中勃起功能状况,您曾经采取过哪些措施?
服用西药
服用中成药(如六味地黄丸、五子衍宗丸等)
服用保健品 (如袋鼠精、玛卡片等)
滋补品/食补(如生蚝、猪腰、黄鳝、鹿鞭/牛鞭等)
调整生活作息
戒烟/戒酒
加强健身/运动锻炼
选项1
选项2
选项3
调整饮食习惯(如规律饮食,调整饮食结构等)
进行心理咨询
进行药物注射治疗
进行手术
其他
 请问针对性生活中勃起功能状况,您目前正在采取过哪些措施?
服用西药
服用中成药(如六味地黄丸、五子衍宗丸等)
服用保健品 (如袋鼠精、玛卡片等)
滋补品/食补(如生蚝、猪腰、黄鳝、鹿鞭/牛鞭等)
调整生活作息
戒烟/戒酒
加强健身/运动锻炼
选项1
选项2
选项3
调整饮食习惯(如规律饮食,调整饮食结构等)
进行心理咨询
进行药物注射治疗
进行手术
其他
请问您第一次开始使用西药改善勃起功能大概是多久之前
小于12个月
1年及以上
目前最常购买的西药品牌是?
万艾可
千威
金戈
目前最常购买的西药剂量是
25mg
50mg
100mg
联络员
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