天津市伯苓高级中学8月29日疫情防控排查

为了您和大家的安全，请您依法如实填写本表

学生姓名

____________

性别

男

女

学生目前的身体状态

健康

不适（请具体描述）

学生体温是否正常

是

发热（请说明发热原因）

学生现在

常住天津市河东区（请标明街道）

常住天津市其他区（请注明区及所属街道）

在外地（请填写外地详细地址）

学生是否今天从外地回津

否

是（什么方式、从何地回津，请注明详细地址，自驾车牌号、火车、飞机、长途车班次

学生同住人数

1

2

其他（请标明人数）

学生是否参加8月29日核酸筛查

是

否（请注明原因）

学生同住人是否全部参加8月29日核酸筛查

____________

共同居住人1（监护人）姓名

____________

共同居住人1手机号码

____________

共同居住人2（监护人）姓名

____________

共同居住人2手机号码

____________

学生及共同居住人的健康码

正常

异常（请说明原因）

学生及共同居住人最近是否在风险区或最近与风险区人员有过接触？

没有

有过（请详细说明）

学生及共同居住人隔离情况

没有

居家隔离

居家医学观察

集中隔离

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