您的孩子通常和谁一起居住？
父亲或母亲一方
父母双亲
父母双亲及祖父母
父母及保姆
祖父母及保姆
您了解到的分离焦虑有哪些表现？
怕生
强烈抵抗
拒绝吃东西
“说谎”
阶段性体质敏感
尿裤子尿床
其他
幼儿在家是否保持有规律的生活，养成良好的作息时间？
您的孩子有生活方面需要能主动表达需求吗?如:渴了会主动说。
您和您的家人在孩子的教育方式、方法、问题处理、教育态度等是否一致?
开园头一周，当幼儿有情绪不愿意去幼儿园——您会理解孩子的情绪并耐心安抚引导，用鼓励的语言坚持送孩子上幼儿园吗?
是否担心孩子因为各种原因而不适应新环境?
非常担心
有些担心
不太担心
一点也不担心
相信孩子有能力适应新环境
在以下影响孩子不能很好适应幼儿园新环境的选项中，您认为最关键的因素是什么?（此项最多选择4项）
家长养育态度
家长教养方式
幼儿的心理准备
幼儿必备的生活能力
幼儿社会性交往能力
幼儿园的精神环境（宽松、自主、教师亲切）
家中是否营造温暖轻松的心理环境，让幼儿形成安全感和信赖感？
是否了解幼儿的情绪？
情绪较稳定，很少因为一点儿小事哭闹不止。
有比较强烈的情绪反应时，能在成人安抚下逐渐平静下来。
情绪不稳定
您是否指导幼儿学习掌握生活自理的基本方法？
穿脱衣服和鞋袜
洗手、擦鼻涕、擦屁股的正确方法
没有指导
较少掌握
面对幼儿入园，您还存在哪些疑虑或担心?
生活自理:如不会吃饭、不会自主大小便、不会穿衣、不会表达个人需求等，请您写出幼儿的具体表现及您想知道的问题。
面对分离焦虑:如幼儿入园有分离焦虑现象，请您写出幼儿可能出现的表现及您想知道的问题。