一（ ）班学生数据库信息搜集问卷

学生姓名

性别

年龄

身份证号（务必核对准确）

民族

户口本住址

现住址（详细地址）

是否留守儿童

是否单亲家庭

是否孤儿

是否贫困户（以村组或社区认定为准）

是否残疾？

残疾类型（语言残疾、肢体残疾、听力残疾、视力残疾、精神残疾或其他）（非残疾学生填“否”）

是否特异体质学生？

特异体质类型（先天性心脏病、过敏体质、哮喘、癫痫、肾炎、肺结核或其他）（非特异体质学生填“否”）

联系人1姓名

联系人1电话

联系人1与学生关系

联系人2姓名

联系人2电话

联系人2与学生关系

该生长期共同生活家人称谓