健康调查问卷

尊敬的客户您好:
为了能达到更好的减脂效果,请您确认执行禧辰阳光健康方案前,如实填写您的身体健康情况信息,并确保能严格按照要求执行,工作人员会根据您的问卷信息及时记录。
禧辰阳光健康方案仅适用于健康人群的减脂、减重,不能代替任何药品和疾病治疗!
姓名
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您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
性别
手机号码(微信是否同号,如不同号请备注微信)
    ____________
目前身高体重数据是多少?
    ____________
目前五围数据分别是多少?
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饮食是否规律?(早6:00—8:00 中11:00—1:00 晚5:00—7:00)
三餐规律
三餐长期不规律
三餐偶尔不规律
您每天都有吃早餐的习惯吗?
请问您的睡眠是否符合以下情况?
入睡难
半夜醒
多梦
嗜睡
睡眠很好
您的排便情况是否正常(一天1—2次排便)
您有多长时间肥胖史
3年内
5年内
10年以内
10年以上
请问您的口味偏好,饮食习惯是?
重口味
辛辣
甜食
清淡
是否有抽烟喝酒的习惯?
您一天的喝水量多少?400ml一杯
1-2杯
2-3杯
3-4杯
4-5杯
您的主食以什么为主?
白米饭
杂粮饭
馒头、面条、包子
土豆、红薯、玉米等
您做饭烹饪方式以什么为主?
清炒、清蒸
水煮、炖菜
爆炒、油炸、红烧、勾芡
您日常的工作时间段是?
朝九晚六
夜班
其他时间段
您平常爱什么零食?
糖果蜜饯类
膨化食品类
肉干、鱼干类
坚果类
其他零食
鸡蛋、牛奶类是否经常吃?
是否喜欢吃夜宵?
您常吃肥肉或动物内脏吗?
您常吃动物油炒的蔬菜吗?(猪油、鸡油、鸭油等)
您之前尝试过哪些减肥方式?
饮食搭配
运动减肥
药物干预
中医减肥(拔罐、针灸等)
节食减肥
近两年是否动过手术?
近五年内是否患过以下疾病?
高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、痛风
低血糖、低血压
眩晕症、缺铁性贫血
癌症
哮喘病
红斑狼疮
胰腺炎
过敏史、荨麻疹
记性肠胃炎、胃溃疡、胆囊炎
严重乳腺疾病(增生、结节、囊肿)
乙肝大三阳
甲状腺患者(甲亢、甲减)
心理疾病(躁郁症、抑郁症、精神分裂患者)
目前是否在使用药物或者保健用品?如有请详细备注说明。
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