中医体质情况调查表

一般情况调查表
姓名
    ____________
学号
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
所处地域情况
籍贯    ____________
久居地    ____________
身高 cm
    ____________
体重 kg
    ____________
受教育程度
    ____________
居住环境
城市
农村
家庭环境
良好
一般
较差
家族病史（可多选）
无
糖尿病
高血压
心脏病
肿瘤
其他
饮食嗜好（可多选）
甜
辣
清淡
冷
热
油炸
酸
咸
烧烤
茶饮
咖啡
其他
睡眠习惯（可多选）

睡眠习惯

早睡早起
晚睡早起
早睡晚起
晚睡晚起
不规律

睡眠情况

易醒
多梦
嗜睡
失眠
入睡苦难

睡眠时间

通常晚上几点入睡？
通常每天睡眠几小时？
工作、学习、生活情况
忙碌
安逸
一般
是否参加体育活动 (多选)

是否参加运动？

经常运动（4~6 次/周）
偶尔运动（1-3次/周）
基本不运动

参与体育运动类型

散步
跑步
游泳
跳绳
器械运动
球类运动
吸烟情况
吸烟
不吸烟
吸烟量
填空1    ____________
填空2    ____________
饮酒情况
饮酒
不饮酒
饮酒量
填空1    ____________
填空2    ____________
二、五行体质调查表
您的头面部特征是怎样的？
头小额饱满，头发稀疏，脸长而瘦，上宽下窄，面色青白，眉毛、头发稀疏，呈“瓜子脸”
头小而尖长，头发偏红，脸型上尖下阔，颧骨较高，面色带红，呈“梨形脸”
头大而平正，头发浓密，脸型偏圆，地阔方厚，耳唇较厚，面色偏黄，呈“大国字脸”
头小脑壳圆，头发稀疏，脸型偏方，颧骨稍突，两腮稍鼓，肤色白而有光泽，呈“小国字脸”
头大而肥圆，头发浓密而厚，脸宽肉多，皮肤微黑，下巴方圆，呈“大盘圆脸”
您的形体特征是怎样的？
身材瘦长，肩背宽，脖子长，背直挺，手足细长多青筋
身材匀称，肩背肌肉宽厚壮硕，动作轻盈
身材强壮显胖，肩背圆，背厚，肌肉丰满，脖子短，腹部肉多而宽
身材中等较瘦，肩背窄小而厚，窄腹，小手足
身材偏矮偏胖，肩背狭小，脖子有肉，腹大
您的手部特征是怎样的？
手小而长，手掌薄，手指瘦长，指甲长圆
手大而尖，葱形手指，筋骨分明，指甲长圆
手短小，手掌厚大，手指粗糙，指甲方短
手小而方正，手掌平、厚实，指节圆润，指甲方正
手肥圆短，手掌厚实，掌心肉松软，手指短而胖
您的语音特征是怎样的？
语音清亮悠畅
语音干脆嘹亮
语音浑厚深沉
语音铿锵肃劲
语音轻柔缓慢
您的性格特征如何？
心胸开阔，积极进取，谦恭有礼，仁慈善良
性格急躁，豪爽轻财，热情执着，乐观自得，无忧无虑
心地安静平和，乐于助人，不看重权势，讲信用，多宽容，诚实忠厚
秉性刚强，意志坚定，为人敦厚公正，做事认真
敏感多疑，嫉妒心强，善于欺诈，足智多谋，适应能力较强
（可多选）您平时不舒服容易出现的症状？
头晕头痛，口干口苦，眼睛干涩，胸胁不舒服
口舌生疮，咽喉肿痛，皮肤红疹热痛
胃痛，反酸，腹胀，腹泻，大便溏，易疲劳
容易感冒，咳嗽，鼻塞，皮肤干燥
手脚冰凉，怕冷，腰酸痛，耳鸣，水肿
您能适应寒冷的环境吗？
能
不能
您能适应吹风的环境吗？
能
不能
您能适应炎热的环境吗？
能
不能
您能适应潮湿的环境吗？
能
不能
您能适应干燥的环境吗？
能
不能
三、九种体质调查表
您容易疲乏吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您说话声音低弱无力吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您手脚发凉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您比一般人耐受不了寒热（冬天的寒冷或空调、电扇等）吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
天气寒凉时，您小便次数增多或尿量增多吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您容易便秘或大便干燥吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到口干咽燥，总是想喝水吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到胸闷或腹部胀满吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您面部或鼻部容易有油腻感或油光发亮吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫皮斑（皮下出血）吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您面色晦暗或容易出现褐色斑吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您会无缘无故叹气吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
您没有感冒时也会鼻塞、流涕吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）

您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？

没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）

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