一年级(14)班学生情况摸排信息登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
孩子姓名
____________
孩子性别
男
女
现居住地
省份
城市
区/县
详细地址
父亲姓名
____________
父亲联系电话
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母亲姓名
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母亲联系电话
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父亲工作单位(根据自身情况填写,此项非必填项)
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母亲工作单位(根据自身情况填写,此项非必填项)
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孩子日常监护人
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孩子日常监护人与孩子关系
____________
孩子日常监护人联系电话
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孩子是否属于特殊体质
是
否
特殊体质说明(非必填项)
____________
孩子是否属于特殊家庭(若有请选择“是”跳转到具体的选项)
是
否
特殊家庭情况
留守未成年人
困境未成年人
事实无人抚养未成年人
孤儿
残疾学生
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
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