暑期师生健康申报表

学校

年级

班级

姓名

性别

身份证号码

本人或监护人手机号码

家庭住址

距开学日期之前7天内居住地址

户籍地址

是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例

是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过接触

开学前7天是否有外市、外省、境外的旅居史

开学前7天是否接触境外（包括从境外回来人员）、国内中高风险地区人员（包括从国内中高风险地区回来人员）

开学前7天本人或共同生活的家庭成员是否有发热、干咳等疑似新冠肺炎的“十大症状”

2022年暑假期间去向（详细填写在外市、外省、境外的时间及去向）

个人承诺：本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。

日期