教育局学生信息收集表

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学生身份证号码

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学生姓名

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学校名称

兰州东方中学

年级

高二年级

班级

五班

人员类别

学生

教师

是否住校

是

否

家长姓名

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家长身份证号码

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家长联系电话

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市州（如兰州市）

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住宿生住址：安宁西路街道费家营社区，详细地址：学府路1169号东方学苑

区县

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乡镇（街道）

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社区（如：山字石社区）

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详细地址（如：静宁路223号1单元…）

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