生活质量表

本问卷是用来调查您最近2周的生活质量。共有32个问题。每个问题均设有从1到7不同程度的答案,1代表程度最重,7代表程度最轻。请仔细阅读每个问题,并选择最能反映您过去2周感受的答案。请准确填写您的个人信息,方便大夫了解您的情况,我们保证您的个人信息不会泄露。(注 :分数越高,生活状态越好)
1.
姓名:
    ____________
年龄:
    ____________
治疗方式:
    ____________
2.过去2周,您的大便次数有多频繁?
大便次数跟过去最严重时一样频繁或更频繁
极度频繁
非常频繁
大便次数中度增加
大便次数有些增加
大便次数稍有增加
正常,大便次数没有增加
3.过去2周,您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽感的影响? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
4.过去2周,您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
5.过去2周,您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
6.过去2周,您有多少时间有解稀便的现象? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
7.过去2周,您精力如何? 
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量的精力
精力很多
精力旺盛
8.过去2周,您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
9.过去2周,您有多少时间因肠道问题而不得不推迟或取消社交活动? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
10.过去2周,您有多少时间因腹部绞痛而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
11.过去2周,您有多少时间感到身体不适? 
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
12.过去2周,您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
13.过去2周,肠道问题给您原本想参加的休闲或体育活动带来多大困难? 
很大困难,无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难,肠道问题没有限制体育或休闲活动
14.过去2周,您有多少时间因腹痛而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
15.过去2周,您有多少时间因夜间不能安睡或夜间醒来而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
16过去2周,您有多少时间感到抑郁或沮丧? 
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
17.过去2周,您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
18.总的说来,过去2周,大量放屁对您来说是多大的问题? 
是严重问题
是重大问题
是明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
19.总的说来,过去2周,保持或达到您想要的理想体重对您来说是多大的问题? 
是严重问题
是重大问题
是明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
20.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑。包括担心并发癌症、担心病情不会好转,担心复发。总体来说,过去2周,您有多少时间感到这方面的担心、忧虑? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
21.过去2周,您有多少时间因腹胀而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
22.过去2周,您有多少时间感到紧张、有压力? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
23.过去2周,您有多少时间有便血的问题? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
24.过去2周,您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
25.尽管肠道是空的,但仍感觉要上厕所,过去2周,您有多少时间为此而烦脑? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
26.过去2周,您有多少时间感到伤心流泪或心理难过? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
27.过去2周,您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
28.过去2周,您有多少时间因肠道问题而感到愤怒? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
29.过去2周,您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活? 
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
30.过去2周,您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
31.过去2周,您有多少时间感到急躁易怒? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
32.过去2周,您有多少时间感到缺乏他人的理解? 
所有时间(持续两周)
大部分时间(12天以上)
很多时间(10天以上)
有些时间(7天左右)
少部分时间(5天左右)
很少时间(3天左右)
完全没有
33.过去2周,您对个人生活感到有多满意、幸福或开心? 
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、开心
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意,没有比现在更幸福、开心了

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