花侨卫生院国家基本公共卫生服务项目居民知晓率和满意度调查表

居民朋友:

      您好!我们是花侨卫生院调查人员,正在开展国家基本公共卫生服务调查,希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况及对服务的满意情况,为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象,您的回答将成为我们的重要依据,我们将对您提供的信息严格保密。衷心感谢您的支持与配合。  

请填写您的个人信息
姓名    ____________
联系电话    ____________
实足年龄(岁)    ____________
性别
访谈对象类型(可多选)
一般人群
65岁及以上老年人
高血压患者
糖尿病患者
0-6岁儿童家长
孕产妇
居住地
    ____________
户口是否在本区
您知道您(或孩子)可以免费享受一些基本公共卫生服务吗?
知道
不知道
您知道您(或孩子)可以得到哪些服务吗?(除最后两项外,其他选项可多选。)
1早孕建册
2孕期检查
3产后访视
4打疫苗(预防接种)
5儿童定期检查(新生儿访视)
6定期测量血压、血糖
7健康体检
8健康教育
9其他
10知道有服务,但不知道是免费的
11不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗?(除7外,可多选。)
1社区卫生服务中心(站)
2乡镇卫生院
3村卫生室(村医)
4妇幼保健机构(产妇)
5疾控中心(儿童家长)
6医院(产妇、儿童家长)
7不知道
您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的?(多选)
报纸
电视或/和广播
基层医疗卫生机构宣传栏
社区宣传栏或告示
宣传活动
宣传单或宣传册
各类广告
手机短信/微信
医生/村医电话通知
听别人告诉
其他渠道(请注明)
综合满意度(满分20,1分代表非常不满意,5分代表非常满意)
您在花侨卫生院/村医得到这些服务方便吗?5分为满分,请打分 ★ ★ ★ ★ ★
您在花侨卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗?5分为满分,请打分 ★ ★ ★ ★ ★
您在花侨卫生院/村医提供这些服务态度满意吗?5分为满分,请打分 ★ ★ ★ ★ ★
您在花侨卫生院/村医提供的这些服务有用吗?5分为满分,请打分 ★ ★ ★ ★ ★

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