特殊人群就医需求信息调查问卷
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姓名
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男
女
详细地址(具体到门牌号如:北潦XX村xx号)
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联系电话
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亲属姓名
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亲属关系及电话
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疾病类型
肾透析
肿瘤患者
孕产妇
新生儿
冠心病
慢性心衰
高血压
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
中风后遗症
精神病患者
其他疾病
现就诊医院
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诊疗频次(如一周1次,每月1次等)
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