糖尿病数字疗法管理调研表
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姓名
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性别
男
女
年龄
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职业
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住址
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电话/微信
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身高（米）
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体重（kg）
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腰围（cm）、臀围（cm）、血压（mmHg）、心率（次/分）
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血糖情况
稳定
不稳定
空腹血糖（最近一次测量）
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餐后血糖（最近一次测量）
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糖尿病患病时间
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胰岛素注射量（注射的单位）
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服用降糖药的数量
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亲属是否有糖尿病人
有
无
有无吸烟史
有
无
吸烟年限，每天吸烟的数量
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有无饮酒的习惯
有
无
饮酒的种类（如：白酒、红酒、啤酒等）
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每天大概喝多少两酒
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有无高血压
有
无
高血压年限
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目前服用的降压药
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糖尿病并发症调查（多选）
手麻脚麻、视力模糊等周围神经病变
失眠多梦、便秘等自主神经病变
尿蛋白增高、肾脏病变
心慌胸闷、心脏装支架、心脑血管病变
无并发症
其它病史（多选）
高血脂
冠心病
高尿酸
慢性胃病
脂肪肝
以上皆无
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