惠来县实验小学学生基本情况表

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学生所在班级（统一格式：311班）

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姓名

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性别

男

女

学生身份证号码

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出生年月日

日期 ____________

身高（厘米）

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体重（填公斤数）

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监护人联系电话（一）

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监护人联系电话（二）

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户籍所在地(具体到管区)

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居住地址 (具体到门牌号)

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监护人姓名

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监护人身份证号码

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家长工作地（例：惠来县惠城镇、广州市天河区……）

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是否留守儿童

是

否

是否有特殊病史（有特殊病史请说明情况，在“其他”项填写）

是

否

其他

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