渝水第四小学及所辖幼儿园师生核酸检测信息填报表

新余周边市区疫情高发，为严控疫情输入，人人有责成为新余城的疫情防控卫士！

姓名

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老师/学生

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联系电话

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居住地址

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

居住地是否处封控区内

居住地属封控区外即上图红线以外

居住地属封控区内即上图红线以内

封控区外核酸检测日期

	8月29日	8月30日	8月31日	9月1日	9月2日	9月3日	9月4日	9月5日
检测日期

封控区内核酸检测日期

	8月29日	8月30日	8月31日	9月1日	9月2日	9月3日	9月4日	9月5日
检测日期

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