实验幼儿园第一周幼儿健康信息申报表（幼儿用表）

填报日期

幼儿姓名

幼儿身份证号

联系电话

幼儿旅居史

如幼儿有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

幼儿接触史

如幼儿有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名；4.接触的人来自何地，精确到市区。）

幼儿健康史

有症状的处置措施

幼儿是否缺勤

签名填写要求:幼儿共同生活成员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任*