健康调查问卷

为了能达到更好的减脂效果,请您确认执行禧辰阳光健康方案前,如实填写您的身体健康情况信息,并确保能严格按照要求执行,工作人员会根据您的问卷信息及时记录。
禧辰阳光健康方案仅适用于健康人群的减脂减重,不能替代任何药品和疾病治疗!明确告知:以下患者,不建议使用禧辰阳光健康体脂管理方案或食用方案中产品: 1.肝肾功能不全者 2.心脑血管疾病患者(心脏病,冠心病,脑供血不足,脑血栓,动脉硬化等) 3.严重胃肠炎 4.胃肠溃烂 5.克罗恩病患者 6.胰腺炎 7.胆囊炎患者 8.急性炎症发作期患者 9.重大疾病如癌症患者 10.一型糖尿病或严重的二型糖尿病患者 11.严重乳腺疾病患者(增生,结节,囊肿等) 12.眩晕症患者 13.心理疾病如暴躁症,抑郁症及精神分裂症患者 14.自体免疫缺陷如红斑狼疮患者 15.哮喘患者 16.乙肝大三阳患者 17.荨麻疹患者
姓名
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年龄
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性别
目前身高是多少?(厘米)
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目前体重是多少?(公斤)
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手机号码(微信是否同号,如不同号请备注微信号)
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目前五围数据分别是多少?
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饮食是否规律?(早6:00-8:00 中11:00-1:00 晚5:00-7:00)
三餐规律
三餐长期不规律
三餐偶尔不规律
具体时间
您每天都有吃早餐的习惯吗?
您一天的水果分量大概摄入多少?
50克以下
100-200克
200克以上
请问您的睡眠是否符合以下情况
入睡难
半夜醒
多梦
嗜睡
睡眠很好
您的排便情况是否正常?(一天1-2次排便)
您有多长时间肥胖史
3年内
5年内
10年以内
10年以上
您减肥历程时间有多久?
1-3个月
3-6个月
半年以上
1年以上
您减肥尝试过哪些方法?*
饮食搭配
运动减肥
抽脂或药物干预
中医减肥(拔罐,针灸等)
节食减肥
您减肥效果如何?*
一般
很好
没有效果
请问您的口味偏好是
重口味
辛辣
甜食
清淡
日常饮食方式
外卖
食堂
自己做饭
是否有抽烟喝酒的习惯?*
您一天喝水量多少?400ml一杯*
1-2杯
2-3杯
3-4杯
4-5杯
您主食以什么为主?*
白米饭
杂粮饭
馒头,面条 ,包子
土豆,红薯,玉米等
您做饭烹饪方式以什么为主?
清炒 清蒸
水煮 炖菜
爆炒,油炸,红烧,勾芡
您日常的工作时间段是?
朝九晚六
夜班
其它时间段
您平常爱吃什么零食?*
糖果蜜饯类
膨化食品类
肉干鱼干类
坚果类
其他零食
蛋、奶及其制品食用情况
每天都吃
经常食用(一周5-6次)
偶尔食用(一周2-3次)
不吃鸡蛋及蛋制品
不喝奶及奶制品
是否吃夜宵?*
您常吃动物油炒的蔬菜吗?(猪油,鸡油,鸭油等)*
您常吃肥肉或动物内脏吗?*
最近两年是否动过手术?*
近五年内是否患过以下疾病?*
高血压,高血糖,高血脂,高尿酸,痛风
低血压,低血糖
眩晕症,缺铁性贫血
癌症
哮喘病
红斑狼疮
胰腺炎
过敏史,荨麻疹
急性肠胃炎,胃溃疡,胆囊炎
严重乳腺疾病(增生,结节,囊肿)
乙肝大三阳
甲状腺患者(甲减,甲亢)
心理疾病(暴躁症,抑郁症,精神分裂症患者)
你是否有其他病史?如有请做简单说明
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目前是否在使用药物或者保健用品?如有请详细备注说明。
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