新生入园问卷调查表

一、幼儿信息

幼儿姓名：

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幼儿小名：

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性别：

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出生年月：

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民族：

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身份证号：

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户籍所在地：

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二、家庭情况

1.父亲姓名：

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年龄：

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学历：

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手机：

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2. 母亲姓名：

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年龄：

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学历：

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手机：

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为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行一次问卷调查活动。

一、幼儿情况

（一）健康状况：

1.曾患病症：

水痘

麻疹

白喉

外伤

百日咳

骨折

脱臼

其他：

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2.常患病症

感冒

发烧、抽出

过敏症

扁桃体

腹泻

其他：

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3.有无药物过敏史：

有

无

过敏药物：

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4.有无先天性疾病：

有

无

先天疾病：

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5.适应环境、季节的变化能力如何：

强

一般

差

6.是否经常保持愉快情绪：

是

否

7.是否任性：

是

否

（二）饮食卫生习惯

1.是否有饮用白开水的习惯？

是

否

2.食欲如何？

旺盛

一般

厌食

3.是否有偏食？

是

否

4.有无食物过敏？

有

无

过敏食物：【填空题】

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5.外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？

有

无

（三）基本生活自理能力

1.用餐习惯如何？【单选题】

需要大人喂

自己用餐

2.能否自己正确使用勺子吃饭？【单选题】

能

3.是否能独立午睡？

是

否

4.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。

是

否

习惯描述：【填空题】

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5.是否尿床？

经常

偶尔

无

6..睡觉时是否有惊醒现象？

有

无

7.能否自己入厕、脱裤子蹲便？

能

否

由大人把屎、尿

8.能否用语言表达自己需要大、小便？

能

否

9.是否会穿、脱、衣服、裤子？

是

否

（四）交往

1.孩子性格特征：

活泼好动

内向安静

其他

2.喜欢和成人交往吗？

喜欢、

不喜欢、

（五）兴趣活动（有则填写，无则请注明无）

1、最喜欢的活动：【填空题】

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2、最喜欢的玩具：【填空题】

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3、最感兴趣的事情：【填空题】

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4.最喜欢背诵诗歌是：【填空题】

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5.最喜欢的歌、舞是：【填空题】

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二、家庭教养状况：

（一）孩子有否入读过亲子班(早教班)：

是

否

孩子入园后主要由谁照顾：

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孩子入园后主要由谁接送：

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（二）交流平台：您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？

微信

面谈

家长会

半日活动

其它

（三）您觉得孩子还有哪些方面需要老师特别关注？谈谈对班级的期望与建议。

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（四）对幼儿园的期望与建议

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