FMD线上食疗营问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
性别
体重(公斤)
    ____________
腰围、臀围(厘米)
    ____________
确诊疾病(疾病名称、确诊时间、如糖尿病3年)
    ____________
正在使用药物
    ____________
上次体检时间
    ____________
体检异常指标(越具体越好)
    ____________
想要改善的症状(越具体越好)
    ____________
使用过的方法与效果
    ____________
想要通过5天的FMD改善什么
    ____________
之前做过食疗吗?哪一种?效果如何?
    ____________
对FMD了解多少
    ____________
有什么疑问或者顾虑?
    ____________
FMD5天能否按要求打卡?
    ____________

16题 | 被引用0次

使用此模板创建