居家核酸疫情调查

请如实填写

所在公司

鑫祺

所在部门

总经办

财务部

人力行政部

市场部

客服部

销售部

服务部

你的名字

____________

本人或家人是否有确诊（有就备注说明）

无确诊

有确诊，但感染前未同住，感染后无交集

有确诊，与本人关系及确诊时间填后：

本人及同住人员是否接触过确诊或密接人员（有就备注说明）

无接触

有接触，接触时间填后：

居住的小区及楼栋是否为中、高风险（高风险备注小区名字）

低风险

中风险

高风险，该小区名名：

目前健康码颜色

绿色

黄色

红色

9月2日之后已做核酸次数及核酸结果（如：3次，均阴性）*

____________

其他需要上报的异常情形

____________

10题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建