2022秋季学生因病请假问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

班级

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姓名

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身份证号码

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性别

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报告日期

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发病日期

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缺课开始日期

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缺课结束日期

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缺课天数

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主要症状

发热（≥38.0℃）

低烧、头痛

咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕

腹痛，腹泻

呕吐

皮疹

红眼

受伤

其他

诊断疾病

感冒

气管炎/肺炎

水痘

风疹

麻疹

腮腺炎

胃肠道疾病

心脏病

眼病

牙病

耳鼻喉疾病

泌尿系统疾病

神经衰弱

意外伤害

结核

肝炎

其他传染病

原因不明疾病

其他

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