徐州市中小学应检尽检人员统计（江苏省运河中学）

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姓名

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身份证号

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性别

男

女

年龄

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手机

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科室/部门

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岗位

教师

学生

身份证地址

省 ____________

市 ____________

镇 ____________

详细地址 ____________

现住址

省 ____________

市 ____________

镇 ____________

街道 ____________

详细地址 ____________

疫苗接种情况

0

1

2

3

4

第一针接种日期

日期 ____________

第二针接种日期

日期 ____________

第三针接种日期

日期 ____________

第四针接种日期

日期 ____________

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