惠城镇墩南小学2022年秋季一年级学生基本信息采集表

（此问卷为一年级新生《全国中小学生学籍管理系统学生基本信息》采集，请家长务必据实填写！）

班级

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

学生姓名

____________

曾用名

____________

性别

男

女

国籍/地区

____________

港澳台侨外

是

否

民族

____________

身份证件号码

____________

出生日期（示例：20160901）

____________

现居住详细地址

____________

户口所在地具体地址

____________

是否残疾人

是

否

是否农村留守儿童

是

否

学生监护人（一）姓名

____________

学生监护人（一）与学生关系

父亲

母亲

其他

学生监护人（一）身份证件号码

____________

学生监护人（一）工作单位

____________

学生监护人（一）户口所在地具体地址

____________

学生监护人（一）联系电话

____________

学生监护人（二）姓名

____________

学生监护人（二）与学生关系

父亲

母亲

其他

学生监护人（二）身份证件号码

____________

学生监护人（二）工作单位

____________

学生监护人（二）户口所在地具体地址

____________

学生监护人（二）联系电话

____________

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