腋臭术后DASH评分量表—南华大学附属第二医院

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次评估调查,现在我们就马上开始吧!
个人资料
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
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提示:以下所有问题由容易至困难评分,分值均分别为1-5分。
开启紧的瓶盖
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
写字
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
开锁
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
做饭
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
推开较重的门
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
把东西放在高于头顶的架子上
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
做较重的家务,如清洗地板、墙壁
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
园艺
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
铺床
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
提购物包或篮子
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
提重物大于5Kg
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
洗头、吹干
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
挂高于头顶的灯泡
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
清洗后背
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
穿套头衫
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
使用刀切割食物
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
玩牌、编织等轻度用力的娱乐活动
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
高尔夫、网球等需要用力的娱乐活动
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
飞盘、羽毛球等需要胳膊自由活动的娱乐活动
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
转移
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
性生活
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
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在过去的二周,你上肢的问题对你和家里人、朋友的社交产生何种程度的影响?
没有
轻度
中度
重度
严重
在过去的一周,你有没有因为你上肢的问题影响你的工作和日常生活?
没限制
轻度限制
中度限制
非常限制
不能
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下列选项由轻至重度影响进行评分。
上肢的疼痛
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
在你做某一活动时有上肢疼痛
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
上肢的麻木
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
上肢肌力减弱
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
上肢关节僵硬
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
在过去的一周,你由于上肢疼痛而影响睡眠的程度
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
我因为上肢问题感觉没有自信
选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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